，这是美国北卡罗来纳州最大的城市，是美国东南部地区最重要的金融、贸易和交通运输中心。
该城市的名字夏洛特，是以英国国王乔治三世的妻子夏洛特王后而名，因此也有着 “”女王之城（The Queen City）的称号。
我们今天要讲的故事，就是发生在这座城市最繁忙的机场-夏洛特道格拉斯国际机场
2003年1月8日，一架造型精美的小飞机，正停在夏洛特道格拉斯国际机场执行登机程序。
从飞机的造型能够正常的看到，这是我们频道中出现在的一个崭新面孔，她的名字叫比奇1900D D（Beechcraft 1900D）。
这是一款双发涡轮螺旋桨支线客机，由最初的比奇飞机公司研发生产Beechcraft，不过该公司1980年被雷神公司收购。
除了驾驶舱之外，该机一共只有19个座位，是个比较秀珍的机型，也是当时很受欢迎的短程支线客机。
飞行路线是从北卡罗来纳州的夏洛特道格拉斯国际机场（KCLT）飞往南卡罗来纳州格林维尔-斯帕坦堡国际机场（KGSP）。
航班号为全美快运航空5481号班机，或者大家对它的另一个称呼更加熟悉，中西航空5481号航班。
凯瑟琳2000年3月加入中西航空，一共拥有1865小时的飞行经验，其中1100小时是在比奇1900D之上，经验还算丰富。
2001年5月加入中西航空，之前飞过一段时间小飞机，在比奇1900D上拥有706小时的飞行经验。
虽然飞行经验一般，但航司工作人员对他的评价也非常正面，说他是一位才华横溢，很注重细节的机师。
由于是小型飞机，并不是特别需要配备空乘人员，加上这趟航班是满员，19个座位全部坐满，起飞前机上一共有21人。
上午8:30（东部标准时间），飞机检查完毕，5481号班机接到指令开始离开登机口，并滑行到18R跑道准备起飞。
为了避免飞机尾流的影响，5481号班机需要耐心等待，留下足够的安全空间。
8:46，5481号班机终于获得起飞许可，机长设置好引擎功率等操作后，飞机开始缓慢滑行。
46分49秒，飞机达到V1决断速度，然后就VR速度，飞机开始抬轮离开地面 。
3秒之后，飞机达到了V2爬升速度（安全爬升速度），紧接起落架顺利被收回。
这个状况机长凯瑟琳第一时间就发现了，她赶紧向前推动操纵杆，想把机头给压下去。
此时不管是机组两人，还是客舱的19名乘客，都无比的慌张，他们不知道究竟发生了什么。
很快飞机爬升到350米的高度，仰角更是达到了惊人的54度，这个方面机翼根本没办法产生足够的升力来维持飞行状态。
8:47:10秒，机舱内响起了失速报警，飞机突然向左倾翻转往下掉落，并向着机场俯冲而去。
虽然机长在全力挽救飞机，她先是把引擎动力降低，随后又上抬机头，试图将飞机从俯冲中改出，而且初见成效。
这可是非常致命的，要知道机库里至少有上百名修东西的人和数架飞机呢，一旦飞机直接闯入，后果难以想象。
由于燃油装备比较充足，且坠机速度很快，飞机发生了剧烈爆炸，并燃起了熊熊大火。
一位塔台工作人员亲眼目睹了飞机坠毁的全过程，所以她第一时间就上报了情况，5481号班机坠机。
可令人心碎的是，现场一片狼藉，救援人员未曾发现任何生还者，机上21人全部遇难无一生还，另外一名机库的修东西的人也被爆炸碎片击伤。
面对这个状况，负责医疗抢救方面的主管，只能痛心的让正在赶来的更多医护人员返回医院，回归正常的工作。
当天下午3点钟，美国国家运输安全委员会 (NTSB)的调查人员就赶到了坠机现场，开始了正式调查。
虽然爆炸和大火毁坏了很多残骸，但调查人员不放过任何一处线索，将所有碎片收集并进行下一步的分析。
众所周知，空难发生后，最关键的是找到飞机的黑匣子，即驾驶舱语音记录器和飞行数据记录仪。
经过一番寻找，调查人员终于找到了已经严重烧毁的黑匣子，并立即将其送往华盛顿进行解码和破译。
回顾航空业诸多的悲剧事件中，刚好有一起事故和这很像，那就是我们曾经讲解过的，协和超音速客机空难。
距离这起事故仅2年多时间，这场悲剧导致113人遇难，而空难的原因，就源自跑道上有一个金属条，当时调查人员还依旧记忆犹新。
虽然不是波音747类似的大型商用客机，但相比比奇1900D依然是个庞然大物。
调查组分析，会不会是庞巴迪的尾波乱流影响了5481号班机呢，历史上也曾发生过类似的悲剧，而且尾流对于这种小飞机的影响尤其之大。
可经过机场方面提供的数据，5481号班机已经留足了足够的空间，是不可能受到乱流的影响的。
一般空难的发生，无非就是机械性故障和人的因素了，调查组决定先手从人开始查起。
她从小就立志要当一名飞行员，对飞行充满激情，且技术非常过硬，这是大家一致认可的。
另外她身体心理状况也没有一点问题，没有不良嗜好，不抽烟不酗酒，没有欠债，经济情况稳定。
她虽然没有结婚，但是有一个男友，男友表示，凯瑟琳是一个健康，快乐，精力充沛的人。
另外，这趟飞行前，她也进行了足够的休息，睡了有8个小时，当天机场的工作人员看到她是，也觉得其精神倍加。
至于副驾驶乔纳森，虽然他飞行经验并不丰富，但航司的人对他的技术也非常肯定，说他是一位才华横溢的机师。
他的身体和心理方面也很不错，不抽烟偶尔喝点小酒，没有不良嗜好，财务稳定，也是单身的状态，对未来充满激情。
中西航司当时拥有42架比奇1900D客机，每天都在不间断的飞行，从来就没发现什么缺陷，这种情况也是第一次出现。
查到这里，调查组被难住了，虽然在飞机残骸中找到一些线索，但并不能说明什么，现在只能寄希望于飞机的黑匣子了。
幸运的是，黑匣子虽然损毁严重，但数据还是被破译了出来，尤其是驾驶舱语音记录器中的数据非常完整。
调查组在飞行数据记录仪中找到了95小时的飞行数据，不仅有这次空难 ，还包括之前数个航班的。
从数据上看，之前的飞行都完全没有问题，这也就意味着飞机应该不存在什么机械故障。
调查组从驾驶舱语音记录器中的数据得知，在登机阶段，机长和副驾驶正在忙于一件事。
她说那天的航班行李不仅多，还特别重，尤其有2个行李箱不是一般的重，因此她向机长汇报了情况。
随后副驾驶就开始计算载重量，经过一番计算，得出飞机的总载重量在7724千克（17028磅）， 低于规定的 最大起飞重量7765千克（17120磅）。
而且飞机的重心位置 是处于37.8%MAC（平均空气动力弦），也是处于规定的40%MAC 之内，所以说这方面也没有什么问题。
驾驶舱语音记录器还记录了，飞机在出现异常冲天而去的时候，机长和副驾驶一直在努力下压机头，可就是没有成功。
难道问题出在飞机的升降舵系统上，毕竟升降舵是主导飞机俯仰上的控制，通俗的讲就是机头的抬高和下压。
不同于空客的电传操控系统，比奇1900D采用的是的钢索操控，是比较传统的一种方式。
具体的就是用钢索将升降舵和驾驶舱的操纵杆链接起来，这需要两根钢索，一根操控方向舵让机头上扬（ANU）。
对应地是向后拉推操纵杆，一根操纵让机头下压(AND)，对应的是向前推操纵杆。
5481号班机的空难中，机长就一直在向前推操纵杆想把机头压下去，可一直没有成功，调查组决定检查一下连接方向舵的钢索。
在控制机头向下的那根钢索中，有一个AND弹簧组件，伸展长度在7.3英寸（18.54厘米），几乎完全伸展开。
在控制机头向上的那根钢索中，也有一个对应的ANU弹簧组件，但伸展长度仅在5.54英寸（14.07厘米），几乎完全收紧。
两者的伸展长度相差了1.76英寸（4.47厘米），直觉告诉调查组，问题就出在这里。
该弹簧组件的作用，就是调节钢索的张力，进而调整升降舵的上下活动幅度范围。
按照标准，张力的大小要保证升降舵向上活动幅度是20度，对应的是机头向上，向下活动幅度是14度，对应的机头向下。
可实际上根据找到的弹簧组件设置，方向舵向下调整幅度仅有7度，比规定的14度整整小了一半。
这可不是开玩笑，很可能是机长无法将机头压下的原因，看来调查组之前的猜测是对的。
虽然在起飞前，机长凯瑟琳曾推拉操纵杆来验证了升降舵是否有效，但这个动作无法让其感知7度的差别。
那么是谁将这里设置错了呢，调查人员追踪到了5481号班机的上一次维护记录，也就是两天前。
经调查得知，当天负责维护的机械师 ，之前有对波音737，冲8，福克100机型的升降舵系统都进行过维护。
但对于比奇1900D却是完全没有接触过，也从没接受对应的培训，当天他也只是一个学员而已。
不过问题不大，毕竟都差不多，关键是可以按照维护手册一条一条完成，还有一位质检员监督着。
可悲剧的是，维护的25条步骤当中，机械师只完成了16条，有9条在质检员的同意之下跳过了。
可细想之下又觉得不对劲，因为这次维护之后，飞机安全飞了9个航班，这中间并没有发生此类故障。
主导这次调查的洛伦达·沃德 (Lorenda Ward)经过一番思考，终于找到了问题出在哪里，那就是重量。
其实这是一个常识，飞机如果超重，且重心偏后的话，一旦起飞，前轻后重的分布会让飞机仰角偏大。
5481号班机的机组也是这么干的，为何没有成功，洛伦达认为可能有两个原因。
一是可能超重比较多，当飞机上扬角度达到54度时，重心严重偏移，不利于恢复。
虽然逻辑上没有问题，但前面我们说过，机长和副驾驶曾第一时间计算过飞机的载重量和重心，都是在标准之内的呀，难道是计算错误？
调查组决定重新进行计算，通过残骸中找到的一些行李，机场的留存数据，以及每一位遇难者生前最后一次的体检数据。
调查人员计算出了5481号班机起飞前的总重量是8028.48千克（17700磅），上下浮动90.72千克（200磅）。
就按最轻的计算，也是超过了比奇1900D最大的起飞重量7765千克，最低超重172.76千克，最多超重354.2千克。
而且重新计算的飞机重心位置处于45.5 ± 2% MAC ，也明显超过40%MAC 的标准。
很显然，5481号班机在起飞之前就已经处于危险的境地，不要小看只超重了几百千克。
调查组随后进行了模拟飞行，将比奇1900D飞机的最大起飞重量和重心都设在调查组计算出的结果 。
也就是8028.48千克和45.5%MAC，其余的数据跟5481号班机设成一致。
经过模拟计算得知，在这种状况下，为了下压机头使其处于15度的稳定爬升状态，升降舵向下摆动的幅度需要至少9.5度，比7度要高2.5度。
这也就解释了，为何机长和副驾驶拼尽全力，也无法成功下压机头拯救5481号班机的原因。
查到这里，这起空难的真相终于浮出了水面，就是飞机超重加上升降舵维护失误结合导致的。
这两个因素如果分拆开来，单一问题并不会导致坠机，就像5481号班机之前的9趟航班一样。
可一旦两个问题叠加到一起，飞机就成了送命航班，会让所有乘客陷入万劫不复之地。
实际上5481号班机在经过维护不当之后，就已经成了一枚“定时炸弹”，每一次飞行都是游走在刀尖和悬崖之上。
机长凯瑟琳和副驾驶乔纳森，都是非常称职的机师，他们对于飞机的载重量计算也并没有问题，怎么会未曾发现超重呢。
洛伦达经过仔细的研究，发现这个锅还得美国联邦航空管理局 (FAA) 来背。
因为美国乘客的平均体重计算标准是在1936年推出来的，当时定的平均体重是79.38千克（175磅）。
到空难发生的2003年，已经过去了67年，标准从来就没变过，很多航司依旧采用的就是这个陈旧的标准。
虽然美国联邦航空管理局是在1958年成立的，最初的标准不是他们出的，但之后的监督和修改就是他们的责任了。
可实际上调查组事后计算的结果，乘客平均体重在88.45千克（195磅），也就是每个人少了9.07千克（20磅）
调查组还对多个航司进行了大量的样本分析，得出了乘客现今的平均体重在88.74千克（195.63磅）。
因此美国国家运输安全委员进行了标准的修改，提高了乘客的平均体重标准，同时随身物品托运行李的标准都相应的修改。
虽然这样更加准确，但每个人称重这个步骤过于繁琐，因此70%的小型航司基本上还是以平均重量作为计算标准。
空难发生之后，美国联邦航空管理局赶紧让所有航司对比奇1900D飞机的升降舵系统进行了重新检查。
令人震惊的是，在检查的296架飞机中，有40架飞机升降舵调解幅度都不达标。
中西航司当时有42架此机型，有5架不达标，这些无疑都是一个一个定时炸弹。
美国国家运输安全委员会在最终的调查报告中， 提出了21项安全方面的建议。
其中大部分都集中在维护方面，比如要严格监督机械师的操作，加强维护人员的培训，维护必须严格按照手册步骤一项一项进行，切不可随意跳过等等。
这些血的教训被各大航司一一接受，他们进行了严格的整顿工作，不少机械师都被回炉改造，重新接受培训。
值得一提的是，虽然中西航司，保险公司以及航司旗下的维修公司 事后和遇难者家属达成了和解协议，支付了一笔不小的费用。
但部分遇难者家属觉得这还不够，其中代表人物是18岁遇难者克里斯蒂娜(Christiana Shepherd)的父母。
他们觉得，女儿不能这么不明不白的走了，空难的调查结果已经明确是航司的责任，因此他们需要航司进行公开道歉。
航司当然拒绝了，毕竟这在航空业几乎是从来没有过的，而且很丢面嘛，不过在经过诉讼和多次调解之后，他们认怂了。
2005年5月6日，中西航司总裁以及其维修公司领导在 坠机纪念碑边，向遇难者家属正式公开道歉。
我们今天在这里纪念5481航班的遇难者，并向在2003年1月8日5481航班坠机事故中遇难的乘客和机组人员的幸存家属表示歉意、哀悼和诚挚的慰问。
我们对你们的失去深感悲痛，国家运输安全委员会的调查披露了导致和促成这一悲剧事故的错误。
中西航空公司及其维护提供商Vertex承认存在缺陷，这些缺陷导致了这次事故。
中西航空经过这次血的教训之后，非常之重视，他们把乘客平均体重标准提高到了90.72千克（200磅）。
而且最多是给乘坐17名乘客，也就是必须空2个座位，虽然经济性不高，但确实变的更加安全了。
之后该航司也确实没发生类似空难，可因为维护运营成本增加以及不断上涨的燃油价格，公司出现了较大亏损，
2008 年 6 月，中西航司正式公开宣布关停，当时机队也仅只剩下20架飞机了。
最后我们再说一下机长凯瑟琳，她虽然年仅25岁，但却是一位很优秀的机长。
飞机异常之后她一直在努力拯救飞机，在坠机最后时刻，又及时让飞机转向，让机库的上百人免于灾难，值得点赞。
从历史上的诸多空难事故中，我们已深刻认识到，空难的发生往往是多种小问题相互叠加的结果。
然而，如果这些小问题没有正真获得妥善解决，它们就像一枚枚“定时炸弹”，随时有可能被触发，最后导致无法挽回的悲剧。
象破案一一破复杂的刑事案件一样细致入微地进行逐一分析，得出准确科学结论，举一汉三。避免之后因此而发生空难。成为航空史上的典范。
从历史上的诸多空难事故中，我们已深刻认识到，空难的发生往往是多种小问题相互叠加的结果.
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